こんにちは、今回は看護師の勉強会についてのお話です
私たちは日々の訪問の出来事を記録に残して、ケアの継続に繋げています
また、利用者様の状態変化を捉えて、何が起こっているのか、どのように対処するべきかを記録に残して情報共有しています。
しかし、いざ記録に残すとなると思うように伝わらないということがあります。
看護記録にたくさん情報のせておかないと心配という思いから、その日のすべての情報を記録しようとして返って煩雑な業務となってはいませんか？
私たちの事業所では「SOAP形式」で看護記録を記載しています。
SOAPとは、利用者様の発現から得た情報（主観的な情報）と客観的な情報を区別したうえで、それらの中から問題点を抽出し、それぞれの問題点について評価と対処を記録していきます。
以下に詳細示します
S（Subjective Date）：主観的情報
患者が直接提供する情報。患者の訴え、自覚症状などを記述する
O（Objective Date）：客観的情報
医師や看護師など医療関係者が、観察、測定値、検査結果などから得た情報（一般状態、診察所見、バイタルサイン、腱さ）などを記述する
A（Assessment）：アセスメント
SとOを基に、分析、統合、判断、評価し、病態や予後などに関する意見・印象などを記述する
P（Plan）：プラン・計画
S、O、Aに、観察計画（OT）、ケア計画（CP）、教育計画（EP）など、問題解決のための計画を記述する
今までは1年に1回ほど記録の勉強会をしていましたが、
実際に自分の書いた記録がどうなのか、みんなで検討してどう書くことが良いのか気づけるようにスタッフそれぞれの記録を定期的に見直そうと学習計画を立てています。
記録は、訪問したときに利用者が
「何を一番訴えているのか」
「今、何が問題なのか」
「何に苦しんでいるのか」
「何をする必要があると思ったのか」
をしっかり理解できるよう、今後もこのような看護記録の勉強会を続けていき、しっかり利用者様の病状、病態を捉えてアセスメントできる記録を目指していきたいと思います。
